原发性痛经

原发性痛经

概述:原发性痛经(primary dysmenorrhoea)即功能性痛经。痛经(dysmenorrhea)是指月经期疼痛,常呈痉挛性,集中在下腹部,其他症状包括头痛、乏力、头晕、恶心、呕吐、腹泻、腰腿痛。是年轻女性十分常见的病症。原发性痛经不伴有明显的盆腔器质性疾病。

流行病学

流行病学:文献报道有关痛经的发生率在30%~80%,差别较大的原因是由于每个人疼痛阈值不同,临床上又缺乏客观的测量疼痛程度的方法,确切了解各种人群的发生率也比较困难。我国1980年全国抽样调查结果表明:痛经发生率33.19%,其中原发性痛经36.06%。轻度44.6%,中度38.81%,严重影响工作的重度为14%(全国妇女月经生理常数协作组,1980)。对瑞典哥德堡城市19岁女青年随机抽样调查显示,痛经发生率72%,15%因严重痛经限制日常活动,并对止痛药无效,8%每月因此而缺课或误工。也有报道几乎半数以上性成熟期妇女不同时期有过痛经,其中10%造成每月缺课或误工1~3天,在美国每年因痛经带来约600×106工时的损失。

病因

病因:年龄是痛经发生中的重要因素。在月经初潮的最初几个月,发生痛经极少,随后发生率迅速升高,16~18岁时达到顶峰(82%),30~35岁以后逐渐下降,在生育年龄中期稳定在40%左右,以后更低,50岁时维持在20%。性生活的开始,可以降低痛经的发生率。对瑞典19岁女青年的追踪调查5年结果表明,到24岁时痛经发生率从72%下降至67%。严重程度也下降。
    分娩是另一个重要因素,有过足月妊娠分娩史的妇女痛经发生率及严重程度明显低于无妊娠史及有妊娠但自然流产或人工流产者。因为,近足月时,子宫支配平滑肌细胞的肾上腺素能神经几乎全部消失,子宫去甲肾上腺素水平也降低;产后,这些神经末梢仅部分再生,子宫去甲肾上腺素水平不能恢复到孕前水平。这种足月妊娠后子宫神经肌肉活性的改变,可以解释足月产后痛经减轻或消失的原因,但流产者无上述改变。另外,初潮早或月经期长、经量多的妇女,痛经严重。服避孕药者,痛经发生率明显降低。痛经还表现一定的家族特性,痛经者的母亲及姐妹,也常有痛经。吸烟者,痛经程度减轻。文化水平、体力活动与痛经无关。
    另有一些研究表明,特殊的职业及工作环境与痛经也有一定关系,长期接触汞、苯类化合物(即使是低浓度)的妇女,痛经发生率增加。寒冷的工作环境与痛经也有关。
    精神因素:有关精神因素与痛经的关系,历年来一直在讨论中,结果不一致,有人认为,痛经妇女精神因素也很重要,常表现自我调节不良,比较压抑、焦虑和内向,严重痛经者比无痛经者在兴趣情绪等方面更具女性化特点。也有人认为精神因素只是影响了对疼痛的反应,而非致病性因素。

发病机制

发病机制:
    1.子宫收缩异常  原发性痛经的发生与子宫肌肉活动增强所导致的子宫张力增加和过度痉挛性收缩有关。正常月经期,子宫腔内的基础张力<1.33kPa,宫缩时压力不超过16kPa,收缩协调,频率为3~4次/10min。痛经时,子宫腔内基础张力升高,宫缩时压力超过16~20kPa,收缩频率增加,且变为不协调或无节律性的收缩。由于子宫异常收缩增强,使子宫血流量减少,造成子宫缺血,导致痛经发生。
    目前已经发现,可以造成子宫过度收缩的原因有:前列腺素、白三烯、血管加压素、催产素等。
    2.前列腺素或白三烯合成与释放过度  1957年首次在月经血中发现了平滑肌的刺激物,并称其为“月经刺激物”。1961年发现经血中存在几个有活性的脂类物质,现在知道这些物质是前列腺素(PGS)。前列腺素是一组化学结构相似、具有生理活性的不饱和羟基化脂肪酸,广泛存在于人体的组织和体液中,含量极微,而效应很强。前列腺素主要由存在于细胞膜的磷脂合成,是对组织损伤的一种反映。正常妇女晚黄体期,黄体退化,孕激素水平下降,溶酶体膜不稳定,磷脂酶A2释放,引起磷脂的水解,产生花生四烯酸。花生四烯酸通过两条途径生成不同的PG物质:
    (1)在环氧化酶等的作用下生成前列腺素如PGD2,PGE2,PGF2,前列环素(PGF2),血栓素(TX)A2,称之为环氧化酶通路,非甾体抗炎药可使环氧化酶乙酰化后灭活而阻断此通路。
    (2)在5-脂氧化酶作用下,产生白三烯。白三烯是强有力的缩血管活性物质。不同的类型PGs因结构上的差异,表现出不同的生理活性。PGF2a及TXA2可以刺激子宫过度收缩;PGE2和PGI2可松弛子宫。与痛经最相关的PGs是PGF2a。前列腺素生物合成的调节因子包括:刺激因子和抑制因子。常见的刺激因子包括脂肪酸、创伤、雌激素、孕激素、cAMP、LH、肾上腺素;抑制因子包括前列腺素合成抑制剂、皮质类固醇等。
    子宫内膜是合成前列腺素的重要部位。许多证据表明,子宫合成和释放PG增加,是原发性痛经的重要原因。PGF2a及血栓素A2可以刺激子宫过度收缩,导致子宫血流减少。大部分原发性痛经妇女的月经血、宫腔冲洗液、经期子宫内膜及外周血中PGF2a浓度及PGF2a/PGE2比值显著升高。静脉或宫腔内输入PGF2a可以出现模拟原发性痛经的症状,包括有关的全身症状,如:恶心、呕吐、腹泻头痛等。正常子宫内膜,月经前合成PGF2a的能力增强;痛经患者子宫内膜生成的PG为非痛经妇女的7倍。月经期PG释放主要在初48h内,这与痛经症状发生时间一致。分泌期子宫内膜合成的PG高于增殖期,无排卵月经周期不出现痛经。最有说服力的证据是:用前列腺素合成酶抑制剂-非甾体抗炎药可以有效缓解部分痛经。
    在相邻的肌肉细胞间,通过缝隙连接调节收缩信号的传递。月经期,子宫肌层内这种传递活动较为频繁;痛经妇女则更为频繁。已知PGF2a可以诱导缝隙连接,这可能是造成过度子宫收缩的机制。引起PGF2a过度生成和释放的根本原因仍不十分清楚。一些研究证实,人类子宫内膜及肌层合成PG受月经周期的影响,高雌激素水平尤其重要,有报道痛经妇女晚黄体期雌激素水平显著高于对照组。
    原发性痛经妇女经血中PG水平增加,不仅刺激子宫肌层过度收缩使子宫缺血,并且在剥脱的子宫内膜层,损伤点继续产生小量的PG,使盆腔的神经末梢对PG敏感化,致使机械的刺激或化学刺激如缓激肽和组胺等引起疼痛的阈值降低。研究还发现给予痛经和非痛经患者子宫内PGE2和PGF2a,子宫肌的反应无不同。由于PGs迅速地分解为15-酮,13,14-双氢PGF2a,虽然痛经妇女血浆PGF2a浓度与对照相似,但正常妇女血浆中15-酮,13,14-双氢PGF2a比痛经妇女高,说明痛经者PG的代谢减慢。
    部分痛经病人前列腺素的合成、释放并不增加,而是由于5-脂肪氧化酶通路活性增强,使白三烯合成增加,后者是强有力的缩血管物质。这样也可以解释为什么部分病人对非甾体抗炎药无效。
    3.血管加压素及催产素的作用  血管加压素作为痛经的另一个重要致病因素,已由许多研究证实。原发性痛经妇女中血管加压素水平升高,这种激素也能引起子宫肌层及动脉壁平滑肌收缩加强,子宫血流减少;静脉输入高张盐水,可使血管加压素分泌增加,更增强子宫收缩,加重痛经症状。
    雌激素能刺激神经垂体释放血管加压素,此作用可被孕激素抵消。正常情况下,排卵期血浆中血管加压素水平最高,黄体期下降,直至月经期。原发性痛经妇女,晚黄体期雌激素水平异常升高,所以在月经期第一天血管加压素水平高于正常人2~5倍,造成子宫过度收缩及缺血。
    以往认为催产素与痛经关系不大。但近来研究证实,非孕子宫也存在催产素受体。给痛经妇女输入高张盐水后,血中催产素水平也升高。血管加压素和催产素都是增加子宫活动导致痛经的重要因素,这二种肽似乎都通过作用于子宫的特异性VI血管加压素和催产素受体起作用,它们作用的相对重要性,取决于子宫的激素状态,血管加压素也可能影响非孕子宫的催产素受体。用催产素拮抗剂,竞争性抑制催产素和血管加压素受体,可以有效缓解痛经(44%),由此也可看出加压素和催产素在痛经中的作用。
    4.其他
    (1)宫颈狭窄:过去认为未产妇宫颈痉挛,导致宫内压力升高,经血逆流入盆腔,刺激盆腔神经末梢而引起疼痛,现在已知经期经血逆流现象较常见,不一定引起痛经。
    (2)其他肽类及自主神经系统:内皮素、去甲肾上腺素也可造成子宫肌肉及子宫血管收缩,而导致痛经。自主神经系统(胆碱能、肾上腺素能)肽能神经也能影响子宫及血管。骶前神经切除可以治疗痛经,足月妊娠产后痛经减少,也与子宫的自主神经纤维明显减少有关。
    (3)免疫系统:近来,有学者首次研究了痛经患者的免疫细胞和免疫反应的改变,发现周期26天有丝分裂原诱导的淋巴细胞增殖反应显著下降,周期第3天血中单核细胞β-内啡肽水平升高,认为痛经是一种反复发作性疾病,形成了一种身体和心理的压力,从而导致了免疫反应的改变。关于痛经与免疫之间的关系,尚待进一步研究证实和探讨。

临床表现

临床表现:原发性痛经常发生在年轻女性,初潮后数月(6~12个月)开始,30岁以后发生率开始下降,疼痛常在月经即将来潮前或来潮后开始出现,并持续在月经期的前48~72h,疼痛常呈痉挛性,有时很重,以至于需卧床数小时或数天。疼痛集中在下腹正中,有时也伴腰痛或放射至股内侧。盆腔检查无阳性所见。
    关于痛经程度的判定,一般根据疼痛程度及对日常活动的影响、全身症状、止痛药应用情况而综合判定。轻度:有疼痛,但不影响日常活动,工作很少受影响,无全身症状,很少用止痛药;中度:疼痛使日常活动受影响,工作能力亦有一定影响,很少有全身症状,需用止痛药,且有效;重度:疼痛使日常活动及工作明显受影响,全身症状明显,止痛药效果不好。

并发症

并发症:并发焦虑等精神疾患。

实验室检查

实验室检查:分泌物检查、激素水平检查。

其他辅助检查

其他辅助检查:B超、腹腔镜、宫腔镜、子宫输卵管碘油造影。

诊断

诊断:诊断原发性痛经,妇科检查无阳性体征为诊断原发性痛经的关键,主要是排除盆腔器质性病变的存在。采取完整的病史,做详细的体格检查(尤其是妇科检查),排除子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎症等。

鉴别诊断

鉴别诊断:应与慢性盆腔痛区别,慢性盆腔痛的疼痛与月经无关。还应与继发性痛经及早期的子宫内膜异位症相鉴别。

治疗

治疗:
    1.一般治疗  首先,对痛经病人进行必要的解释工作,尤其对青春期少女更为重要。讲解有关的基础生理知识,阐明“月经”是正常的生理现象,帮助病人打消顾虑,树立信心。痛经时可以卧床休息或热敷下腹部。注意经期卫生。还可服用一般非特异性止痛药,如:水杨酸盐类,有退热止痛之功效。
    2.口服避孕药  适用于需要采取避孕措施的痛经病人。20世纪60年代以来,大量研究观察证实,口服避孕药可以有效治疗原发性痛经,使50%的病人疼痛完全缓解,40%明显减轻。口服避孕药可以抑制内膜生长,降低血中前列腺素、加压素及缩宫素催产素)水平,抑制子宫活动。
    原发性痛经妇女,子宫活动增强部分是由于卵巢激素失衡,可能是黄体期及月经前期雌激素水平升高所致,雌激素可以刺激PGF2a和血管加压素的合成、释放。口服避孕药可能通过改变卵巢激素的失衡状态,抑制子宫活动。曾经认为,孕激素的活性是治疗痛经的重要因素。但近年的研究证实,各种雌-孕激素复合的避孕药,均可以减少痛经发生,减轻痛经程度,效果无显著差异。
    3.前列腺素合成酶抑制剂  对于不需要寻求避孕措施或对口服避孕药效果不好的原发性痛经患者,可以用非甾体抗炎药(NSAID),它是前列腺素合成酶抑制剂,通过阻断环氧化酶通路,抑制PG合成,使子宫张力和收缩性下降,达到治疗痛经的效果。由于效果好(有效率60%~90%),服用简单经期用药2~3天,副作用少,自20世纪70年代以来已广泛用于治疗原发性痛经。NSAID不仅可以减轻疼痛,还可以减轻相关的症状;如恶心、呕吐、头痛、腹泻等。副作用一般很轻,不常见,一般都能耐受。以胃肠道和中枢神经系统症状为主,如消化不良、恶心、厌食、烧心、腹泻、便秘、头痛、头晕、烦躁、嗜睡;较为严重的副作用有:皮肤反应、支气管痉挛、暂时性肾功能损害等,十分少见。
    一般于月经来潮、疼痛出现后开始服药,连服2~3天,因为前列腺素在经期的初48h释放最多,连续服药的目的,是为了纠正月经血中PG过度合成和释放的生化失调。如果不是在前48h连续给药,而是痛时临时间断给药,难以控制疼痛。经前预防用药与经后开始用药,效果相似。如果开始服药后初几小时内仍有一定程度的疼痛,说明下个周期服药的首剂量要加倍,但维持量不变。
    常用的药物及剂量(表1)。
    其中,布洛芬和酮洛芬(酮基布洛芬)血药浓度30~60min达峰值,起效快,更常用于痛经的治疗。吡罗昔康(炎痛喜康)、吲哚美辛(消炎痛)胃肠道反应大,可引起腹泻及消化道出血,不作为痛经的一线药使用。禁忌证:胃肠道溃疡,对阿司匹林或相似药品过敏者。
    4.钙离子通道阻滞药  实验证明,硝苯地平(硝苯吡啶)可以明显抑制缩宫素(3438铁算盘神算资料必中一肖)引起的子宫收缩本品毒性小,副作用少,安全有效。国内小样本开放性临床试用于经前预先服用(5~10mg,3次/d,3~7天)或疼痛时用10mg舌下含服,多数取得好效果。其副作用为头痛、心悸等,并应注意血压。
    5.中药  中医认为不通则痛,痛经是由于气血运行不畅,治疗原发性痛经则以通调气血为主。应用当归、芍药、川穹、茯苓、白术、泽泻组成的当归芍药散治疗原发性痛经,效果明显,并且可以使血中的PGF2a水平降低。
    6.脊柱推拿术可使痛经减轻,且血中PGF2a的代谢产物浓度下降,是治疗痛经的一个安全有效的非药物手段。推拿手法是病人侧卧,下面的腿伸直,上面的腿屈曲,在胸10和腰5~骶之间,及骶髂关节处,反复快速的按摩。
    7.经皮电神经刺激(TENS)可用于药物治疗无效,或有副作用,或不愿接受药物治疗的病人。研究表明,这种用高频电刺激的方法,可以使42.4%的病人获得满意的止痛效果,是一种安全、有效的非药物治疗方法。并且,如TENS加用少量布洛芬,效果可提高到71%。操作方法:一台TENS仪,加上可重复使用的电极。两个阴极分放在脐旁4cm,此区相当于双侧胸10~11皮区,阳极放置耻骨弓上方正中区域(胸12皮区水平)。这三个电极刺激胸10~12皮区的感觉神经,它们与子宫的感觉神经是相同的神经根,电刺激100次/s,刺激强度40~50mA,脉冲为100微秒宽,病人自行调节幅度,以达到一种舒服、麻刺的感觉为宜(或使腹痛缓解满意的程度)。研究证实,TENS可以迅速缓解疼痛,但不改变子宫活动及宫腔内压力。有关作用机制,推想有2种可能:
    (1)大面积连续刺激皮区内的感觉神经纤维,使后角神经细胞处于饱和状态,自此阻断疼痛信息的传导。
    (2)TENS也诱导这些神经细胞释放内啡肽,缓解疼痛。
    8.手术治疗  过去对药物等方法治疗无效的顽固性痛经患者,选用骶前神经节切除术,效果良好,但手术有一定的并发症。近年来随着内镜检查技术的发展,对上述患者采用腹腔镜和宫腔镜检查,约20%无器质性疾病存在,与此同时行子宫神经部分切除术。Sundell(1990)报道70%病例明显有效,20%无改变,10%加重。痛经程度可减轻33%。术后仍有60%需用NSAID。操作时应注意止血及勿伤及输尿管。可作为二线治疗。无生育要求者最后可选择子宫切除术。

预后

预后:经治疗无明显不良预后。

预防

预防:
    1.注意经期卫生,避免剧烈运动及过冷刺激。平时加强体育锻炼,增强体质。
    2.避免不洁性生活  注意避孕,尽量避免宫腔操作。
    3.定期行妇科普查  早期发现疾病,早期治疗。

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